IL MEDICO E LA RINOSINUSITE
La chirurgia dei seni paranasali mira ad ottenere il miglioramento o la guarigione della patologia dei seni come la sinusite cronica, la poliposi nasale, l’ostruzione cronica nasale, le cefalee rinogene.
Viene eseguita con ottiche rigide secondo i principi della microchirurgia con un intervento mininvasivo per ripristinare le condizioni fisiologiche; il concetto fondamentale di base è il rispetto delle strutture nasali e paranasali con limitata aggressione e invasività.
La patologia rinosinusale ha una diffusione rilevante, basti pensare a tutte le forme di raffreddore, influenza, virosi delle alte vie respiratorie che comportano una partecipazione dei seni paranasali al processo infiammatorio.
Il termine di sinusite dovrebbe indicare un processo flogistico dei seni paranasali; invece questo termine viene spesso usato per indicare manifestazioni patologiche di altra natura: basta per esempio qualunque dolore a livello di un seno, confortato dalla radiologia tradizionale che vede in qualsiasi velatura dei seni una patologia e si parla di sinusite. Da questa impostazione diagnostica scaturiscono spesso cure antibiotiche ingiustificate.
La scarsa conoscenza della genesi della rinosinusite e dei patogeni più frequentemente in causa nelle forme acute e croniche induce ad una terapia antibatterica con antibiotici non sempre corrispondenti a quelli considerati di prima scelta e ignora soprattutto il ruolo decisivo del Complesso ostio-meatale C.O.M. (il complesso delle strutture anatomiche contenute nell’infundibolo etmoidale) nel sovvertimento del fisiologico trasporto mucociliare in caso di patologia. La flora batterica in causa è rappresentata da Streptococco pneumoniae, moraxella catharralis, haemophilus influenzae.
In passato la rinosinusite veniva ritenuta affezione esclusiva dell’adulto. In realtà è un’evenienza comune anche nel bimbo. I seni dello splancnocranio sono già presenti alla nascita. E’ quindi comprensibile come infezioni delle alte vie, ipertrofia adenoidi, rinite allergica, deviazione del setto possano coinvolgere i seni. La massima incidenza di sinusite acuta è riportata nei soggetti tra i 6 e i 10 anni di età. La diagnosi ha carattere prevalentemente clinico anche se la sintomatologia spesso non differisce molto da un raffreddore. La terapia sarà fatta con amoxicillina-clav., cefaclor, acetossietilcefuroxima, cefprozil nel bimbo, anche con chinoloni nell’adulto e per un tempo minimo di due settimane. La cronicizzazione della sinusite comporta inevitabilmente il trattamento chirurgico.
Per quanto riguarda la poliposi nasale la formazione di polipi può essere considerata come una reazione aspecifica ad una varietà di stimoli; quindi la diagnosi di poliposi nasale è una descrizione dei rilievi localizzati più che una definizione dell’etiologia di un’entità patologica specifica. I polipi nasali semplici devono essere tenuti separati dalla poliposi generalizzata, dove è la mucosa che è patologica.
DIAGNOSI ENDOSCOPICA E RADIOLOGICA
La diagnosi di sinusite acuta è esclusivamente clinica; per la cronica il percorso diagnostico odierno prevede l’endoscopia nasale che è ormai una componente costante della valutazione clinica del paziente con patologia del naso evidente o sospetta.
L’endoscopio è insostituibile per riconoscere variazioni anatomiche che a occhio nudo non sono visibili; consente di fare diagnosi provvisorie che possono essere ampliate e modificate successivamente e agevola nell’impostare una terapia locale o sistemica, nonché proporre un intervento. La Rx standard del cranio non aiuta a fare una diagnosi neppure nella sinusite cronica. Il motivo è da ricercare nel fatto che si possono valutare soltanto i seni paranasali maggiori. Inoltre non è possibile precisare le alterazioni della mucosa e analizzare le sottili pareti ossee della parete laterale del naso. Per dimostrare le variazioni anatomiche e patologiche che interessano queste zone bisogna usare tecniche radiologiche più specializzate come la TC che viene prescritta sulla base della storia clinica e sui rilievi endoscopici. Essa non è un esame diagnostico, ma uno strumento indispensabile per l’atto chirurgico che deve essere minimamente invasivo; specie se multistrato, ha il pregio di acquisire nella scansione un volume che viene successivamente ricostruito ed elaborato dal computer. I vantaggi sono evidenti: brevità dell’esecuzione, possibilità per il chirurgo di esaminare radiogrammi in qualsiasi proiezione, esposizione del paziente a dosi di radiazione basse per tempi brevi. Questa procedura che tempo fa significava aumento dei costi è oggi diventata di routine, sia per motivi medico-legali (ci aiuta a spiegare al paziente il tipo di intervento da fare) che clinici. Deve essere eseguita se possibile dopo terapia antibiotica e steroidea, perché lo scopo principale è quello di dimostrare senza infiammazione sovrapposta le variazioni dell’etmoide anteriore e dei punti chiave del COM.
LE INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ENDOSCOPICA
L’approccio chirurgico è giustificato quando è reso necessario dalla sintomatologia, se la terapia medica ha fallito o se le lesioni sono tali che un trattamento conservativo è destinato all’insuccesso.
E’ intuitivo che il nostro obbiettivo è quello di ricanalizzare gli osti e ripristinare la fisiologia dei medesimi e con essi i seni che a questi fanno capo. La tecnica chirurgica odierna è quella microendoscopica che è una tecnica funzionale, quindi mira a ripristinare una funzione perduta dall’organo, con un intervento settoriale e mirato (FESS). Questo consente una risoluzione pressochè totale della patologia infiammatoria (sinusiti, poliposi infiammatorie) e migliori esiti nella poliposi allergica e nella poliposi con asma associato, con miglioramento delle crisi.
In questi casi è fondamentale la terapia medica, ma si può operare una prima volta il paziente e poi asportare i polipi recidivanti successivamente in anestesia locale. Recentemente sono stati introdotti nella terapia della poliposi e asma recidivanti terapie con farmaci biologicI.
I vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale (peraltro non più ammissibile) sono notevoli poiché quest’ultima è grossolana e lascia cicatrici che in molti casi richiudono gli osti con una ripresa della patologia e la comparsa di sintomi accessori( es. cefalea e algie facciali) e un lento recupero. Le uniche eccezioni sono rappresentate da micosi e mucoceli che richiedono un trattamento tradizionale. Le indicazioni sono: Poliposi. Problemi della tuba di Eustachio. Aumento delle secrezioni retronasali. Cefalee croniche. Persistenza dei sintomi dopo Caldwel-Luc, sindrome rinobronchiale. Asma bronchiale. Ostruzione respiratoria nasale. Sinusite ricorrente e cronica. Anosmia. Complicazioni orbitarie delle sinusiti acute. Speroni settali. Faringite ricorrente. Casi selezionati di russamento
Controindicazioni: Patologia della parte laterale del seno frontale, neoplasie del naso, osteomi a larga base d’impianto; meningite ascesso sottoperiosteo o epidurale o trombosi del seno cavernoso quali complicanze già manifeste della sinusite.
